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葡萄胎恶变(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)的预防性化疗:甲氨蝶呤、放线菌素D、依托泊苷

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民间医生 发表于 2011-8-21 19:36:27 |显示全部楼层
葡萄胎恶变(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)的预防性化疗:甲氨蝶呤;放线菌素D;依托泊苷
葡萄胎恶变(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)的预防性化疗:甲氨蝶呤;放线菌素D;依托泊苷
  【摘要】 葡萄胎患者处理的关键是预防其持续或恶变,葡萄胎患者是否进行预防性化疗一直存在争议。化疗药物存在毒副反应,加之无法准确预知葡萄胎恶变的发生人群,会使一部分患者承受不必要的化疗。为进一步确定预防性化疗的指征,避免不必要的用药以及耐药性的产生,对患者进行危险程度分级和预后判断,确定是否预防性化疗及剂量个体化是临床医师普遍关心的问题。本文通过对葡萄胎预防性化疗国际、国内相关研究的回顾和综述,探讨预防性化疗的临床效果以及研究方向。
  【关键词】 葡萄胎;预防性化疗;临床应用
  葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病的一种,分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。葡萄胎虽为良性疾病,但仍有持续及恶变的潜在风险。葡萄胎在中国和日本的发病率为1‰~2‰,印度尼西亚、印度和土耳其为12‰,北美和欧洲为0·5‰~1‰,是发病率最高的妊娠滋养细胞疾病[1]。发病相关因素包括种族、孕龄、前次妊娠情况、饮食习惯、社会经济因素等。然而,不同国家存在医院发病率(hospital-basedincident)或人群发病率(population-basedincident)报道的不同。虽然完全性葡萄胎和部分性葡萄胎发生机制和临床特点不尽相同,但治疗方法一致,即一经确诊,及时予以清除宫内容物。吸宫术因其手术时间短,出血量少为目前应用较多的清宫方法。
  1 预防性化疗的产生
  大多数葡萄胎可经清宫后治愈,但仍有部分会发展为持续性葡萄胎(persistenttropho blasticdisease,PTD),甚至发展为侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。Lurain等[2]报道葡萄胎排出后发生的妊娠滋养细胞疾病中,70%~90%为持续性或侵蚀性葡萄胎,10%~30%为绒毛膜癌。持续性葡萄胎是指葡萄胎排出后3个月内血清HCG持续不降或升高。据报道,在完全性葡萄胎清宫术后持续性葡萄胎的发生率为20%~45%[3],在部分性葡萄胎为0·5%~9·9%[4,5]。当存在高危因素时,其发生率将明显增加至40%~50%[6]。
  子宫切除术对不要求生育及有发生恶变高危因素的妇女,可将持续性葡萄胎发生率降低至3·5%~10%[7],然而并不能完全防止恶变。为进一步控制葡萄胎清宫术后的恶变率,Lewis等[8](1966年)首先提出将预防性化疗用于葡萄胎,以改善葡萄胎患者的预后。 预防性化疗通常单用化疗药物治疗1~2疗程,一般在葡萄胎清宫前或清宫后当日或数日内进行。
  2 预防性化疗的临床应用
  2·1 预防性化疗的指征 Bagshawe[9](1976年)通过对317例妊娠滋养细胞肿瘤患者的分析,首次提出了通过预后评分系统来制定治疗方案的概念,以及与肿瘤负荷有关的预后评价指标。新英格兰妊娠滋养细胞疾病中心(newenglandtrophoblasticdiseasecenter,NET-DC)的Goldstein等[10](1981年)提出,葡萄胎患者有以下情况属高危人群:①血清HCG大于1×105U/L;②子宫大于停经月份;③黄素化囊肿直径大于6cm;④年龄大于40岁;⑤其他如既往葡萄胎史、严重妊娠期高血压疾病、甲状腺功能亢进、妊娠滋养细胞肿瘤栓塞症状等。在一项前瞻性随机对照试验中,Kim等[11]对纳入的71例完全性葡萄胎患者按照此标准分组,并随机对高、低危组中部分患者分别给予预防性化疗,并随访2年以上。Kim报道在高危患者中,对照组和化疗组的葡萄胎后妊娠滋养细胞疾病发生率为47·4%和14·3%,显示预防性化疗可降低完全性葡萄胎高危患者侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的发生率。此外,低危组患者并没有由于预防性化疗的应用而降低恶变风险,因此Kim提出预防性化疗的适用对象为高危以及不便随访的患者。我国妇科常见肿瘤诊治指南(2007年)指出,有以下高危因素之一者可行预防性化疗:①血清HCG大于1×105U/L;②子宫大于停经月份;③黄素化囊肿直径大于6cm。而FIGO(2000年)指南建议,除了随访困难的患者外,其余葡萄胎患者不提倡进行预防性化疗。
  但就目前的研究报道来看,尚没有一个在世界范围内通用的针对葡萄胎患者高、低危人群分类的评分系统,且预防性化疗的指征尚不一致,因此对临床研究的价值和二次研究的实施造成了一定的限制。
  2·2 药物选择及作用机制 在19世纪50年代,抗代谢药中的甲氨蝶呤(methotrexate)首先被证实对妊娠滋养细胞肿瘤有效。该药主要作用于细胞周期的S期,属细胞周期特异性药物。甲氨蝶呤作为叶酸还原酶抑制剂,主要通过抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸,从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻,导致DNA的生物合成受到抑制,同时也有对胸腺核苷酸合成酶的抑制作用。
  放线菌素D(dactinomycin)为细胞周期非特异性药物。主要作用于RNA,高浓度时则同时影响RNA与DNA合成。作用机理为嵌合于DNA双链内与其鸟嘌呤基团结合,抑制DNA依赖的RNA聚合酶活力,干扰细胞的转录过程,从而抑制mRNA合成。 氟尿嘧啶(fluorouracil)是国内报道预防性化疗的研究中常用药,为细胞周期特异性药,主要抑制S期瘤细胞。
  该药在体内其首先转变为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸,通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制DNA的生物合成。此外,还能通过阻止尿嘧啶和乳清酸渗入RNA而达到抑制RNA合成的作用。
  抗肿瘤药中的
依托泊苷(etoposide)为影响蛋白质合成的细胞周期特异性抗肿瘤药物。依托泊苷在体内作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ,形成稳定的药物-酶-DNA可逆性复合物,阻碍DNA修复。
2·3 用药方案 预防性化疗的起始时间和疗程尚不统一,临床报道从清宫术前3天到术后3周内不等,多持续1~2疗程。Kim等[11]报道经预防性化疗后再发生持续性葡萄胎的患者其后续治疗需要更多疗程(预防性化疗组为2·5±0·5疗程,对照组为1·4±0·5疗程,P<0·01),这也提示预防性化疗有增加肿瘤对化疗药物耐药性的可能。为尽量减少药物毒性和耐药性,多数学者提倡单药小剂量的化疗。国内外关于葡萄胎预防性化疗的随机对照试验和临床对照试验中报道的化疗药物及其用法,作者检索到7篇文献,见表表1 葡萄胎预防性化疗的药物及用法作者国家观察对象药物剂量用法及疗程Kim[11]韩国完全性葡萄胎患者甲氨蝶呤亚叶酸钙甲氨蝶呤:1·0mg/(kg·d)亚叶酸钙:0·1mg/(kg·d)甲氨蝶呤1、3、5、7天肌内注射,亚叶酸钙2、4、6、8天肌内注射,化疗1疗程。吸宫术于化疗后3或4天进行Limpongsanurak[12]泰国完全性葡萄胎高危患者放线菌素D10μg/(kg·d)连续5天静脉滴注,化疗1疗程Kashimura[13]日本完全性葡萄胎患者甲氨蝶呤10mg/d清宫术术后3周内开始,连续7天口服或肌内注射,化疗1疗程李力今[14]中国高危葡萄胎患者氟尿嘧啶28~30mg/(kg·d)吸宫术术后静脉滴注8天,化疗1疗程高素清[15]中国高危葡萄胎患者氟尿嘧啶28~30mg/(kg·d)吸宫术术后静脉滴注8天,化疗1疗程季方茹[16]中国完全性葡萄胎患者氟尿嘧啶20~25mg/(kg·d)吸宫术术前3天或术后7天开始,静脉滴注10天为1疗程,共2疗程(间隔2~4周)唐凤秀[17]中国高危葡萄胎患者氟尿嘧啶25~30mg/(kg·d)吸宫术术前3天或术后7天开始,静脉滴注10天为1疗程,共2疗程(间隔20天)
  3 预防性化疗的临床效果
  19世纪60~70年代,许多临床试验相继报道,甲氨蝶呤和放线菌素D用于葡萄胎的预防性化疗可以降低持续性葡萄胎发生率至4%~12%,将葡萄胎后妊娠滋养细胞疾病发生率由39·8%降低至10·1%[3,10],但同时也有临床对照试验报道,化疗组与对照组的差异无统计学意义[3]。Kashimura等[13]通过对420例随机分为预防性化疗组与对照组的完全性葡萄胎患者5~15年的随访,于1986年发表的一项前瞻性随机对照研究报道,甲氨蝶呤用于预防性化疗将完全性葡萄胎患者的葡萄胎后妊娠滋养细胞疾病发生率由18·1%降低至7·5%,转移性妊娠滋养细胞疾病的发生率由3·9%降低至1·7%。在2001年的一项对60例完全性葡萄胎高危患者的前瞻性随机单盲试验中,Limpongsanurak报道[12]对照组和预防性化疗组葡萄胎后妊娠滋养细胞疾病发生率分别为50%和13·8%。
  4 预防性化疗的安全性
  4·1 化疗药物毒性 化疗药物具有一定的毒性作用,甲氨蝶呤作为抗代谢药,副反应以消化系统症状为明显表现,此外还有粘膜炎症、骨髓抑制、肝肾毒性等表现;氟尿嘧啶早期的不良反应有食欲下降和恶心,随之为胃炎和腹泻,骨髓抑制是其主要毒性;放线菌素D的毒副反应为胃肠道反应、骨髓抑制、脱发和皮疹;依托泊苷的毒副反应为胃肠道反应和骨髓抑制。
  4·2 预防性化疗对生殖内分泌功能的影响
  Kashimura等[13]通过对化疗组和非化疗组妇女基础体温、月经周期和生育情况的随访监测发现,是否化疗对生殖内分泌功能的影响,差异没有统计学意义。研究报道,葡萄胎后的妇女生育能力与正常妇女相当,不过除了成功妊娠仍有妊娠滋养细胞肿瘤复发的风险[18]。是否化疗对葡萄胎患者生育能力有影响,也被证实无统计学差异,化疗不增加产妇和胎儿并发症[19]。
  5 预防性化疗的应用争议
  葡萄胎患者清宫后是否进行预防性化疗一直存在争议,主要原因有:①葡萄胎大多通过清宫可治愈,清宫后通过HCG的定期监测随访可发现恶变,一旦恶变通过适当化疗,病情也能得到控制;②化疗药物存在毒副反应,加之无法准确预知葡萄胎恶变的发生人群,会使一部分患者承受不必要的化疗,以此会导致化疗带来的副反应以及卫生资源的过度使用;③用于预防性化疗的药物也是治疗葡萄胎后妊娠滋养细胞疾病的一线用药,对经预防性化疗治疗后再次发生恶变的患者有耐药的风险。此外,预防性化疗虽然能降低恶变的发生,但不能完全避免,所以仍需要随访和监测血清HCG。
  目前国内外多主张通过对葡萄胎患者恶变可能性的评估后,对高危人群进行选择性预防化疗。这样既可以降低恶变率,又可以避免低危人群承受不必要的化疗,然而高、低危人群的评估标准尚不统一。同时,国内外在预防性化疗的化疗药物选择、用药方案等各方面均不统一。
  6 展 望
  目前,葡萄胎患者多数可经清宫后治愈并保留生育能力,但如何降低持续性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的发生率仍是有待解决的问题。单纯子宫切除并不能完全防止恶变,预防性化疗在取得一定临床效果的同时也存在争议。临床试验多数报道的是完全性葡萄胎的预防性化疗,而无部分性葡萄胎的相关资料。对于高、低危人群分级标准的应用方面也不统一,相关研究尚缺乏统一标准与计划,所涵盖的安全性指标较为局限,文献质量未能得到保证。为进一步确定预防性化疗的指征,避免不必要的应用以及药物耐药性的产生,对患者进行危险程度分级和预后判断,确定化疗药物的选择及剂量个体化是临床医师普遍关心的问题。因此,进一步做出大样本、高质量且标准统一、合理的临床研究是相关领域的目标。

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yvqry 发表于 2011-9-20 07:43:04 |显示全部楼层

氟尿嘧啶(5-FU)联合更生霉素(KSM)治疗侵蚀性葡萄胎护理体会

     2.1  心理护理  未生育的患者往往有恐惧、担心的心理特征,担心影响将来生育。通过主动与患者沟通,向患者解释侵蚀性葡萄胎是唯一能治愈的妇科恶性肿瘤,且不会影响生育。已生育的患者往往有恐惧、悲观、抑郁的心理特征,担心是否会影响夫妻性生活。护士要与患者建立融洽的关系,耐心做好解释工作,让患者感到亲切、可依赖,增强安全感。使患者在化疗过程中始终保持愉快、向上的心态配合治疗和护理。
    2.2  胃肠道反应的护理  几乎每个化疗患者都有胃肠道反应,通过以下几项护理措施,有效地减轻了胃肠道反应的症状:①创建良好的治疗环境,如保持病房安静、室温适宜、空气新鲜,患者呕吐后及时清除呕吐物以减少恶性刺激。②嘱患者放松,作深呼吸,在治疗过程中放轻音乐、讲故事、读小说等分散其注意力。③化疗期间鼓励患者进行适当的运动,如散步等代替被动的卧床休息,以便提高其心理和生理对化疗反应的承受能力。④应少食多餐,进食速度要慢,更换食品花样,选择清淡、富于营养、易于消化的食品,如牛奶、鸡蛋、豆腐等,避免太热、刺激性强的食物,进食环境应清洁、整齐、安静、舒适,以减少不良刺激,有利于促进患者的食欲。⑤化疗前30 min给予胃复安10 mg,肌内注射,可大大减少恶心、呕吐发生的次数。
    2.3  骨髓抑制的护理   护理措施:①骨髓抑制患者白细胞下降明显,免疫力低下,嘱其减少外出,以预防感冒及交叉感染。②病房经常开窗通风,保持室内空气新鲜,紫外线消毒2次/d,30~60 min/次。③用0.02%呋喃西林液进行口腔护理,3次/d。④给予升白细胞的生物制剂,如促粒素150 mg,皮下注射,1次/ d。⑤患者体内的血小板会减少,出血的危险性增加。应避免各种易引起出血的活动,嘱患者用软毛牙刷刷牙,不要用牙签剔牙、手抠鼻孔、用力擤鼻涕、打喷嚏等,大便时不要用力过度,月经期间注意观察出血量,可考虑给予输血小板或全血。本组病例经以上处理未发生感染,白细胞于3~5 d后升至正常,继续接受治疗。1例因肺部转移,严重失血死亡。
    2.4  静脉炎的预防及处理  5FU、KSM对静脉的刺激性很强,几乎每个患者都会产生不同程度的静脉炎[2]。 预防方法:①合理使用静脉,一般采用前臂静脉给药,避免同一部位多次穿刺。②用静脉留置针或外周中心静脉套管(PICC),该方法对静脉的刺激小,损伤少。③先用0.9%氯化钠的液路行静脉穿刺,待成功后再更换5FU和KSM,避免穿刺失败、药物外漏引起组织坏死。④在滴入5FU、KSM时定时抽回血,询问患者有无疼痛或烧灼感,如发生外渗立即停止输注,并另选注射部位。⑤化疗完毕再用生理盐水冲洗管道,防止拔针时针头里残留的化疗药液外渗至管外,同时也可以起到冲洗血管的作用。⑥如果化疗药物外漏应立即停药,在静脉给药部位用注射器尽量抽吸、吸取皮下残留的药物;拔针后用0.25%普鲁卡因2 ml加地塞米松5 mg作局部环形封闭,并用50%硫酸镁局部冷敷[1];用中药金黄散加蜂蜜、维生素B12湿敷,能起到活血、化瘀、消肿、止痛的作用;密切观察外漏局部变化,对外漏部位连续观察并作记录。本组病例未出现外漏。
2.5 粘膜皮肤反应  5FU、KSM长时间静滴常引起严重的口腔炎,表现为充血、水肿、炎症、溃疡形成,应定时检查口腔情况,使患者保持口腔清洁,可每日早晚及饭后刷牙漱口,呋喃西林含漱。本组病例未发生口腔炎。此外还可引起脱发、皮肤干燥、色素沉着,给患者以精神压力,治疗前向患者做好解释,说明停药后头发会再生,并保持床铺清洁,以消除对患者的不良刺激。
    3  讨论  
    5FU在体内先转变为5氟2脱氧尿嘧啶核苷酸,后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制DNA的生物合成。此外,通过阻止尿嘧啶和乳清酸渗入RNA,达到抑制RNA合成的作用,属细胞周期特异性药。每次静脉滴注时间不得少于6~8 h,否则药物不能在体内维持有效浓度而达不到好的疗效。5FU的主要不良反应是胃肠道反应和骨髓抑制。KSM是通过抑制DNA的生物合成而导致肿瘤细胞死亡。其主要不良反应是静脉炎。同时KSM遇光分解,降低疗效,因此输注时应避光。每次静脉滴注时间不得少于4~6 h,道理与5FU相同。
    5FU和KSM联合应用能明显增加疗效,本组总有效率为90%,主要不良反应表现为胃肠道反应、骨髓抑制和静脉炎。通过以上护理措施,可以使患者在化疗期间毒性反应的发生率大大降低。
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admin 发表于 2011-11-23 20:47:21 |显示全部楼层
 妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。其中良性葡萄胎属良性滋养细胞疾病,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌属恶性滋养细胞疾病。
良性葡萄胎(简称葡萄胎)的特点是病变局限于子宫腔内,既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官,完全是良性的临床经过,侵蚀性葡萄胎(旧称恶性葡萄胎)是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。子宫肌层的葡萄胎组织继续发展,可以穿破子宫壁引起腹腔内出血,也可侵入阔韧带形成宫旁肿物,或是通过子宫壁血窦进入血管,转移到肺、阴道或其他器官。绒毛膜癌(简称绒癌)是恶变的滋养细胞,其已失去绒毛或葡萄胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官,如肺、阴道、脑、肝、脾、肾等,恶性程度极高。上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段,即由良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎再进一步发展为绒癌。
第一节 良性葡萄胎
来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水肿增大,形成大小不等的水泡,相连成串,状似葡萄,故称葡萄胎(图167)。

在多数葡萄胎中,胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织,但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎,后者称为部分性葡萄胎。
一、病理
大体所见:水泡囊壁菲薄、透亮,内含清液,水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。组织学检查,完全性葡萄胎有3特点:①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生,同一葡萄胎中不同部位可不同;②绒毛间质水肿呈水泡样,间质细胞消失,仅见基质;③多数水泡状变的绒毛中血管消失,偶见早期水肿的绒毛可见少数血管,但见不到有核红细胞,表示血管无功能。
部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛,病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎,但间质中常可见到毛细血管,血管中可见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。
在这些特征中,以滋养细胞增生最重要,绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征,但对以后有否恶变无关系。
二、临床表现
(一)闭经及妊娠反应 葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早,且症状更加明显。
(二)阴道流血 多开始于闭经后的6~8周,最初出血量少,为暗红色,后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右,临近自行排出时可发生大出血,并可见到葡萄样组织,此时若不及时处理可导致休克,甚至死亡。
(三)腹痛 不多见,若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时,可有阵发性腹痛,此时多有大量出血。
(四)妊高征症状 部分病人除妊娠呕吐外,还可出现高血压、水肿、蛋白尿,甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。
(五)贫血与感染 长期阴道流血,可导致不同程度的贫血与感染。
(六)体征。
1.子宫异常增大:由于绒毛水泡样变性和宫腔积血,半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软,子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动,扪不到胎体,少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎,子宫大小可能与孕期相符或较小。因此,若子宫异常增大则有助于诊断。反之,也不能除外葡萄胎。
2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿:黄素囊肿大者可超过儿头,多为双侧、多房性。葡萄胎排出后,囊肿多逐渐缩小,数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂,出现腹痛(图168)。


三、诊断
根据病史、症状、体征,葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型,诊断有困难时可用下列辅助检查:
(一)hCG测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生,产生大量hCG,较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别,可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定,方法详见妊娠诊断章节。
(二)超声检查 B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像,仅见“落雪样”回声,如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。
(三)胎心测 听正常妊娠在2个月后,多普勒可以听到胎心,但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。
(四)X线检查 子宫虽已超过5个月妊娠大小,但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。
四、处理
(一)清宫:葡萄胎一经确诊,即应立即清宫。一般采用电动吸刮术,一周后可再刮一次,术前应作好输血准备,术时慎防子宫穿孔。为预防感染,手术前后均需使用抗生素。
手术开始后可静脉点滴5%葡萄糖500ml+催产素5~10u,以减少术中出血,但不宜在手术开始前使用,以免宫口未开,子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦,向肺内扩散引起肺栓塞。
(二)卵巢黄素囊肿的处理:黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失,一般无需特殊处理,但如发生蒂扭转,采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。
(三)恶变的预防:
1.预防性子宫切除术 目前多不采用。但对年龄较大,无生育要求者也可考虑。
2.预防性化疗 预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征:⑴年龄大于40岁;⑵滋养细胞高度增生或有间变;⑶刮出之葡萄组织以小葡萄为主;⑷hCG持续不下降或下降后又上升者;⑸无随访条件。
(四)随访 葡萄胎排出后每周查一次hCG,阴性后每1~2月查一次,第二年每6月一次至少两年。
在检查hCG的同时要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2个月原尿hCG仍阳性,或一度阴性后又阳性,或肺内出现转移阴影,应考虑恶变,立即化疗。
为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1~2年。
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admin 发表于 2011-11-23 20:46:32 |显示全部楼层
葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤,故统称为滋养细胞肿瘤。三者既有别又密切相关,是一种疾病的不同发展阶段。葡萄胎属良性疾病,侵蚀性葡萄胎及绒癌则为恶性滋养细胞肿瘤。—

葡萄胎又称“水池状胎块”,表现为绒毛高度肿大,形成大小不等的水泡。小的仅可目及,大的可达数厘米,彼此间有细蒂相连成串,形同葡萄,故此得名。葡萄胎塞于扩张的子宫腔,一般不侵入子宫肌层,也不发生转移,又称为“良性葡萄胎”。

葡萄胎的表现是妊娠早期有间歇性阴道流血,开始量少,中间可有反复大量出血。如仔细检查,有时血中可现水泡状物。病人恶心、呕吐明显,还可出现浮肿、高血压、蛋白尿等妊娠中毒表现,子宫也异常增大。一般妊娠子宫的大小与停经月份成一定比例,而葡萄胎则不同,停经月份小,子宫却很大。若阴道有水泡状物排出,则基本上可以肯定葡萄胎的诊断。发生葡萄胎后,胎儿一般已经死亡,摸不到胎块和胎动,听不到胎心音。偶尔可伴存活的胎儿,但这种胎儿畸形率较高。

侵蚀性葡萄胎和绒癌在病理及预后方面有明显区别,但二者在临床表现、分期、诊断和治疗方面基本相仿,二者发病之前约有一半以上患过葡萄胎。这类恶性滋养细胞瘤的病因目前仍不清楚,专家认为以下几个方面可能与本类疾病的发生有关:(1)营养不良。(2)病毒感染。(3)卵巢功能失调及卵子异常。(4)染色体异常。其他如人种、地理、气候环境、饮食、水源、动物媒介、免疫异常等与这类疾病的发生可能也有关系。

恶性滋养细胞瘤一般有以下特点:(1)来源于精卵结合而成的胚胎,部分成份来自异体,不同于其他肿瘤是从自己的细胞恶变而来,具有更多的抗原性。(2)好发于生育期妇女,20—40岁为高发年龄,一般比其他肿瘤发病年龄为低。(3)绝大多数发生在妊娠数周或数月内,潜伏期短。(4)病理形态与生物学行为不完全平行。(5)肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素,能应用生物学的、免疫学的方法测定,可做为诊断、疗效评定、随访及愈后判断的标志物。(6)可有生理性转移、恶性转移、转移灶自行消失等现象。转移常见且早而广泛,以血道为主,少数也有淋巴道转移。在所有转移中,以肺转移最为多见,其次为阴道、脑等转移。

侵蚀性葡萄胎的病理特点为葡萄胎组织侵入子宫肌层和其他组织,或有远处转移。临床上,常在葡萄胎排出后,有持续或间断的阴道流血,子宫增大,血或尿HCG定量升高,发生转移时可出现相应的症状。侵蚀性葡萄胎的性质介于葡萄胎与绒癌之间,在不同程度上兼有两者的特性。有的可能偏良性,病变和表现接近增生活跃的葡萄胎;有的可能偏恶性,病变和表现接近绒癌。

绒癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管,并常伴有远处转移。绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有阴道持续性不规则流血。长期出血可引起不同程度的贫血。子宫增大的程度及形状由于宫内病灶的大小、数目和部位而定。病灶大,数目多,又近浆膜层,则子宫大而不规则。子宫较柔软,宫旁常可触及血管搏动。当病灶穿破子宫肌层和浆膜层时,可造成子宫穿孔或穿入腹腔或阔韧带内,形成内出血或血肿,出现腹痛或休克症状。当发生转移时,因转移灶部位的不同而表现出不同的症状。肺转移病人可有咯血、胸痛、呼吸困难等症状;阴道转移可因结节破溃而发生阴道大量出血或分泌物增多;脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫与昏迷。

我国葡萄胎的发病率并不低,但它发展为恶性葡萄胎和绒癌的可能性较小,葡萄胎治愈率几乎达100%,绒癌虽然恶性度高,但若能早期发现治疗,疗效也非常显著。有些病例不用切除子宫,单用化疗就能治愈,治愈后还可能生儿育女。所以,生育年龄的妇女若发现葡萄胎排出后流血,或流产、生产后有不规则阴道流血,都应警惕恶性滋养细胞瘤,并及时到医院做有关检查:(1)人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定。(2)B超检查。(3)CT检查。(4)核磁共振检查。(5)x线检查。(6)流式细胞术(FCM)检查
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admin 发表于 2011-12-5 19:02:00 |显示全部楼层

氟尿嘧啶和放线菌素D所致化疗性静脉炎预防研究

妊娠滋养细胞肿瘤是妇科常见肿瘤,目前,治疗以化疗为主,常用药物是氟尿嘧啶和放线菌素D,两种药物对血管都有很强的刺激性,极易造成血管内皮损伤、血管痉挛,使静脉出现变色、变硬,皮肤溃烂,不但影响化疗的进行,还会给病人带来极大的痛苦。因此对滋养细胞肿瘤化疗静脉炎的预防非常重要。现将近年来预防氟尿嘧啶和放线菌素D所致化疗性静脉炎的研究进展综述如下。
         1  妊娠滋养细胞肿瘤化疗所致静脉炎的发生机制
         1.1 药物因素
         化疗药物具有直接毒性作用,在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常细胞和组织亦有一定的损伤,同时化疗药物对血管壁有很强的刺激作用;化疗药物引起血浆pH改变,使血管内膜的正常代谢和功能受到干扰。另外,静脉注射化疗药物会引起过敏性血管炎,炎症过程释放一系列炎性介质,造成血管通透性增加,药液渗出血管外,引起静脉炎,甚至发生组织坏死或溃疡。当输入高渗液体时毛细血管内皮细胞脱水,发生萎缩和坏死,产生无菌性炎症;同时,也会引起静脉血管壁通透性增加,静脉中膜层白细胞浸润炎性改变,且释放组胺,使静脉收缩变硬。
         1.2 操作技术因素
         1.2.1 穿刺技术不熟练,一次给药多次穿刺,或同一注射部位多次穿刺可使血管壁受损,针眼未愈合致使药物外渗。
         1.2.2 不合理利用静脉,为便于操作选择较粗静脉穿刺导致该血管和其分支都受损。
         1.2.3 穿刺部位选择不当,选择在骨隆突、关节部位,不易固定,针头易刺破血管,导致液体外渗引起静脉炎。
         1.2.4 针头位置固定不当,针头型号选择不当。
         1.2.5 拔针后按压手法不正确,按压时间过短导致局部淤血、肿胀。
         1.2.6 不注意无菌操作致使输注液体污染,导致静脉炎的发生。
         2  滋养细胞疾病化疗时的血管保护方法
严格执行无菌操作  严格做好消毒工作,认真做好一人一针一管,预防感染。输液器采用精细过滤输液器,其终端采用了过滤介质,能有效地滤过液体中的不溶解微粒,从而减少微粒对血管的刺激,减少血栓形成和静脉炎的发生。
         2.3 减少药物对血管的刺激
         2.3.1 由于化疗药物刺激性大,应用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释到低浓度才能输入。联合用药时先输入刺激性小的放线菌素D,后输入刺激性大的5-氟尿嘧啶。
         2.3.2 前后输注不同药物时应间隔输注生理盐水,时间不少于10分钟。
         2.3.3 在保证疗效的同时,滴注速度不宜过快,放线菌素D3-4小时输完,5-氟尿嘧啶6-8小时输完,避免血管在短时间内受强烈刺激从而出现损害。
         2.3.4 PICC置管  袁琳等认为PICC穿刺成功率高、选择性较大、穿刺点表浅、创伤小、操作安全、留置时间长,为恶性滋养细胞肿瘤化疗患者开辟了一条方便安全有效的通路,避免了化疗药物外渗引起的静脉炎与组织坏死,有良好的临床应用价值。
         2.4 局部外敷防治
         2.4.1 西药防治  陈岱佳等报道肝素能降低血液粘稠度,加速血流速度,缩短化疗药在血管的停留时间,从而减轻对血管壁的刺激;还可以拮抗抗体,降低血管通透性,避免或减少静脉炎发生。赵慧华等报道西咪替丁与地塞米松联合用药能有效预防化疗性静脉炎的发生,其效果优于西咪替丁与地塞米松单一用药。
         2.4.2 中药防治  董咏梅等介绍新鲜马铃薯具有清热解毒、利湿止痒、消炎止痛的功能。选用新鲜马铃薯早期外敷预防化学性静脉炎效果好,具有取材方便、经济的特点,值得临床应用推广。胡华莉等报道芦荟能改善免疫功能,增加白介素,具有清热、消除毒素、消除有毒自由基、促进细胞再生和伤口愈合等作用。他们的实验证明芦荟对于预防不同化疗药物导致的静脉炎发生有明显效果,且外敷时间越早越好。陈世容等研究证明青黛外敷预防静脉炎效果显著,尤其是需要长期化疗患者,应用青黛外敷可明显降低静脉炎的发生。外敷青黛由青黛和醋、香油组成,三者合用有清热解毒、凉血消肿、止痛散结、营养肌肤之功效,从而改善化疗药物对静脉的刺激作用,有效地保护血管,同时醋和香油还可明显减轻青黛对皮肤的刺激作用。还有研究证明用土豆泥加蜂蜜外敷、金黄膏外敷、鲜扶桑叶与赤沙糖联合外敷、湿润烧伤膏、六神丸湿敷等中药外敷都能改善化疗药物对静脉的刺激作用,有效地保护血管,从而防治化疗性静脉炎的发生。
         3  小结
         现阶段,化疗在滋养细胞肿瘤的治疗中广泛应用,为保证患者化疗能顺利进行和提高患者生活质量,保护好患者的静脉是我们护理人员的首要职责。在护理工作中应该严格要求自己,做好健康教育,避免患者遭受不必要的物理性、机械性损伤。在化疗过程中应采取有效的预防措施,防止化疗药外渗及静脉炎的发生。若患者已出现静脉炎,应当及时采取治疗措施,防止静脉炎进一步加重,影响治疗。同时,护理人员应不断进行探索,在静脉化疗病人血管保护的研究方面取得更大的突破。
         2.1 做好宣教工作
         用药前告知患者化疗对治疗滋养细胞肿瘤的重要性,以取得患者的配合。告知化疗的注意事项、预防外渗、针尖脱出的处理方法,让其意识到化疗过程中保护血管的重要性,化疗药物外渗、静脉炎发生后的危害,使其提高警惕。

         2.2 操作技术规范
         2.2.1 合理选择血管  一般化疗药物应选择小静脉,从四肢远端开始,交替使用,尽量选择活动方便、容易固定的部位,必要时使用固定板,防止因输液时间久及必要的活动导致针头滑脱。尽量避开肌腱、神经、韧带、关节表面等,以免药物外漏引起的肌腱萎缩,神经功能障碍。
         2.2.2 穿刺拔针技术熟练正确  化疗病人一般选用小针头穿刺,尽量一次穿刺成功,避免在同一部位多次穿刺。拔针时注意头皮针与血管平行,先拔针后压棉签,避免头皮针对血管壁造成机械损伤。拔针后用棉签与静脉平行按压穿刺点2~5min,避免药液沿针眼外渗。
         2.2.3


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迟菁葱爱 发表于 2011-12-17 09:21:19 |显示全部楼层
支持,我认为你太厉害了
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