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NCCN子宫内膜癌治疗指南解读:2009 FIGO分期、手术范围、辅助治疗再分期手术和放化疗

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admin 发表于 2011-11-20 11:59:13 |显示全部楼层
NCCN子宫内膜癌治疗指南解读:2009 FIGO分期、手术范围、辅助治疗再分期手术和放化疗


NCCN简介
NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南,是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均进行更新。
2011 版指南最重要更新,根据 2009 FIGO 子宫内膜癌手术病理分期进行了相应修订

1. 子宫内膜样腺癌的初始治疗
病变局限于子宫    腹腔细胞学检查

怀疑或有肉眼可见宫颈受侵,估计病变扩散到子宫外,病变局限于子宫
不能手术者:肿瘤靶向放疗
能手术者:全子宫+双附件切除 +盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术(非随机取样)

术后辅助治疗
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵
宫颈活检或MRI:
阴性:处理与病变局限于子宫相同
阳性或有肉眼可见病灶:
能手术者:广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查
               先行放疗(A点75-80Gy)后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术;
不能手术者:肿瘤靶向放疗

估计病变扩散到子宫外
      病变局限于腹腔(包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移):子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术
      病变局限于盆腔(子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁):盆腔放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗
      病变超出腹腔或转移到肝脏:考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗

2. 子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗

I期手术分期后的辅助治疗
根据有无高危因素进行相应的处理
高危因素包括:
年龄>60岁
淋巴脉管间隙浸润
肿瘤较大
子宫下段或宫颈腺体浸润

I 期手术分期后的辅助治疗   化疗±放疗
II期手术分期后的辅助治疗   肿瘤靶向放疗±化疗
III期手术分期后的辅助治疗 盆腔放疗±阴道近距离放疗
Ⅲa期:Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期:
化疗和/或肿瘤靶向放疗
IV期手术分期后的辅助治疗
IVa期、IVb期:
减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时,行化疗±放疗。

3. 子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处理
不全手术分期后的处理
      Ⅰa期,无肌层浸润、G1~2级者,术后可观察。
      Ⅰa期,肌层浸润<50%、G1~2级者,先行影像学检查:
阴性:观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗
阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗
      Ⅰa、G3级,Ⅰb,Ⅱ期:
再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗
        先行影像学检查:
阴性:盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,其中对于G3者,可±化疗
阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗

4. 复发的治疗
局部复发
        复发位置既往未接受过放疗:可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗
         病灶局限于阴道:肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗
        病灶超出阴道,到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结:肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗
         复发位于上腹部,残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗,上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。
复发位置既往接受过放疗:
        原来仅接受过阴道近距离放疗:处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同
        原来接受过盆腔外照射放疗:手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗
远处孤立转移灶
        手术切除±肿瘤靶向放疗
        病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理
播散性病灶(广泛转移)
        无症状或G1:激素治疗,仍继续进展时化疗,化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验;
        有症状或G2~3级或巨块病灶:化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。

5. 特殊类型子宫内膜癌的治疗
特殊类型子宫内膜癌的治疗

        手术分期如卵巢癌:子宫双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,腹腔细胞学检查,大网膜切除,腹膜表面活检(包括横膈下)及减灭术。
术后处理:
Ⅰa 期无肌层浸润:观察或化疗或肿瘤靶向放疗
Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:
化疗±肿瘤靶向放疗
全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗
不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:化疗

6. 复发、转移或高危患者的全身治疗
激素治疗:芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等,仅适用于子宫内膜样膜癌。
化疗推荐多药联合方案:
子宫内膜样膜癌:
顺铂/多柔比星(1 类证据)
顺铂/多柔比星/紫杉醇(1 类证据)
卡铂/紫杉醇
单药:顺铂、卡铂、多柔比星,脂质体阿霉素
癌肉瘤:
异环磷酰胺+紫杉醇(1 类证据)
顺铂/异环磷酰胺
异环磷酰胺

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knqpf 发表于 2011-11-22 04:14:18 |显示全部楼层

FIGO(2009)子宫内膜癌分期解读

FIGO(2009)子宫内膜癌分期解读

      子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤,发病率仅次于子宫颈癌,约占女性生殖道肿瘤的20%-30%,近年来发病有增高的趋势。
  子宫内膜癌发病的高危致病因素为长期无对抗性雌激素作用。其中对于内源性雌激素作用主要有肥胖、无排卵、具有分泌功能的卵巢肿瘤(如颗粒细胞瘤等),妇女均因长期受雌激素作用,导致子宫内膜增生。对于外源性雌激素作用主要有一些绝经后妇女应用激素替代治疗,较长期服用雌激素,而未同时服用孕激素,导致子宫内膜增生,发生子宫内膜癌的危险性高3-4倍,乳腺癌患者术后较长期服用三苯氧胺,有引起子宫内膜增生的可能。还有例如肥胖、糖尿病、高血压、三苯氧胺>5年、初潮早、晚绝经、不孕、PCOS、遗传因素等都会增加子宫内膜癌的发病机率。
  子宫内膜癌的分型如下:Ⅰ型:雌激素依赖型,约占子宫内膜癌80%,发生在绝经前或围绝经期妇女、多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢、主要为子宫内膜腺癌,预后相对较好。Ⅱ型:非激素依赖型,占10%,发生在绝经后年龄较大妇女(较Ⅰ型晚5-10年),伴有萎缩性内膜,分化差,侵袭性强,多为浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等,预后相对较差。
  子宫内膜癌的病理组织类型有:1、子宫内膜样腺癌:最常见,占60-65%,包括纤毛状腺癌、分泌性腺癌、乳头状腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生(腺棘癌和腺鳞癌);2、其他类型:如浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、混合型癌、小细胞癌及未分化癌等。其中恶性程度最高的是浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌次之,多见于老年患者,五年生存率Ⅰ期仅44%。
  针对FIGO(2009)子宫内膜癌分期解读,郑州大学第一附属医院妇产科史惠蓉医生指出,其分期的意义主要体现在以下几点:1、子宫内膜癌临床分期(FIGO,1971):用于单纯放疗/术前,其中15-20%不能准确符合真实分期,较为粗略。2、1988年FIGO采用子宫内膜癌的手术分期:全面概况组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移,较为理想,但存在一定问题。3、直到2009年FIGO新分期:能够准确反映内膜癌的发生发展规律,根据新分期能较为准确的预测患者的预后。
  关于Ⅰ期的修改,主要有以下几点:1、细胞分化相同时ⅠA,ⅠB存活相似;2、当肌层浸润超过1/2时,腹膜后淋巴结转移增加,5年存活率下降;3、将1988年分期存活率相似的ⅠA和ⅠB合并为一个亚期是合理的,使分期更加简捷。
  关于Ⅱ期的修改主要体现在:子宫内膜癌仅仅是颈管内膜腺体受累时,对存活率影响不大,当宫颈间质受累时存活率明显降低,因此,颈管内膜腺体受累时应当认为是Ⅰ期而不再划入Ⅱ期。
  关于Ⅲ期的修改,主要体现在以下几点:1、ⅢA期的修改有1988年分期将腹水细胞学阳性划为ⅢA期,基于今年多项大样本病例对照研究结果,认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系,对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性,阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。因此,认为细胞学阳性结果不改变分期,不再划为ⅢA期,但手术时仍要做细胞学检查。2、ⅢB期的修改:此次修改将宫旁转移明确划为ⅢB期:阴道转移;宫旁转移。3、ⅢC的修改:1988年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为ⅢC期,这种划分也存在一些问题。盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站,主动脉{NextPage}旁是第二站,虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁,但仍为少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断、治疗困难。无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑,将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期,较划为一个亚期更为合理。因此,将ⅢC分为ⅢC1和ⅢC2两个亚期。
  对子宫内膜癌的诊断,一定要重视症状与体征:阴道流血、阴道排液、疼痛、肥胖、糖尿病、高血压等。主要辅助检查有细胞学检查;分段诊断性刮宫,是常用方法,确诊率较高;影像学检查主要是超声、MRI、CT;宫腔镜检查;活体组织病理学检查,是确诊的依据。
  子宫内膜癌的治疗要点为:遵循个体化原则,即根据患者年龄、生育情况、有无子宫内膜癌发生的高危因素,采取不同的治疗方案。其治疗手段:手术、放疗、化疗、内分泌治疗。其中手术是首选的治疗方法,通过手术,可了解病变的范围,确定手术病理分期、了解预后相关的因素、决定术后采取的治疗方案。
  针对Ⅰ期子宫内膜癌的手术治疗:其目的主要是进行手术病理分期,术式的选择分类主要有:低危组(Ⅰa期G1,G2)选择筋膜外子宫切除及双侧附件切除术,选择性盆腔淋巴结活检。高危组(Ⅰa期G3,Ⅰb期,特殊组织类型)选择筋膜外子宫切除及双侧附件切除术,选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或活检。注意:术中应完整切除宫颈,不强调阴道和宫旁的切除。腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除和腹腔镜下淋巴结切除术主要适用于临床Ⅰ期低危型子宫内膜癌的治疗,但有一定的缺点和局限性。经阴道子宫切除术主要适用于过度肥胖或有腹式子宫切除之禁忌患者。
  针对Ⅱ期子宫内膜癌的手术治疗:主要方式为经腹广泛性全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取活检术,如果子宫内膜癌病变累及子宫颈间质时,播散途径与子宫颈癌相同,术中应对可疑病变部位取活检做冰冻切片检查。另外一种术式为筋膜外全子宫切除及选择性腹膜后淋巴结切除术:术前已行全盆腔照射或腔内照射患者可选用,以缩小手术范围,减少创伤。还有一种筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+淋巴结切除术:鉴于内膜癌临床Ⅱ期诊断与手术病理分期的符合率仅为40-69%,故选择该手术方式,术后应根据相关高危因素选用放疗和(或)化疗。目前多数学者认为,对疑为Ⅱ期者,可选用改良广泛性全子宫切除术。
  针对Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜癌的手术治疗,其目的在于明确分期,缩减瘤体,为进一步行放疗或化疗创造条件。缩瘤术后再辅以放、化疗,可明显提高晚期内膜癌患者的生存率。术式的选择主要有:同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术,尽可能的切除癌块、大网膜、子宫双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫,但需根据个体情况区别对待。
  最后,对于年轻子宫内膜癌患者的治疗问题,一直备受关注,其要点主要有:内膜癌患者中约有10%发生于绝经前,其中有部分年龄较轻、尚未生育,且年轻患者比例有增加趋势。随着人们对生活质量的要求逐渐提高,对年轻子宫内膜癌患者保留功能性治疗日渐受到重视。对于子宫内膜癌患者可否保守治疗成功,关键在于对大剂量孕激素治疗的反应。针对年轻子宫内膜癌患者,保留生育功能,提高生活质量是治疗中必须考虑的问题,治疗过程可采用大剂量孕激素治疗,也可应用他莫西芬或宫腔放置曼月乐。对于高危型子宫内膜癌,如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌,因早期即可出现淋巴血管瘤的转移,所以不能进行保守性或非手术治疗。

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凡昌琛 发表于 2011-11-28 06:42:45 |显示全部楼层
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admin 发表于 2011-11-28 20:59:29 |显示全部楼层

FIGO 2009外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌新分期解读

从2006年开始.国际妇产科协会(FIGO)开始了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期的修订工作。并计划在未来的3年内修订卵巢癌分期。经过多次讨论和与多个专门从事研究和治疗女性恶性肿瘤的国际科学性机构,包括国际妇科肿瘤协会(IGCS),妇科癌症团体(GCIG】,美国妇科肿瘤学会(SGO),美国癌症联合委员会(AJCC)和国际妇科病理学会(ISGP)的共同努力.于2o08年3月初形成新分期文件,并于2008年5月初提交到在日内瓦举办的国际抗癌联盟TNM分期核心小组会议上.得到国际抗癌联盟和AJCC的批准。2008年9月初。FIGO分期执行理事会正式批准了外阴癌、子宫颈癌和子宫内膜癌的新分期并于2009年5月予以公布。以下分别对外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌新分期及其与旧分期的异同解读。
外阴癌
1988年起外阴癌采用手术分期.1994年对I期再分亚期见表1。近年随着对不同期别的外阴癌患者5年生存率的研究,发现94年分期存在3个问题:①该分期不能很好地反映预后。② 按该分期的m期患者预后差异太大,生存率波动在34%一100%。③该分期没有考虑到阳性淋巴结的数量和形态学对预后的影响。因此。20o9年分期针对上述问题进行修订见表2。在新分期中,I 期保持不变,因为这是唯一一组可忽略淋巴结转移风险,将原Ⅱ期并人I 期;也即将没有邻近器官侵犯和无淋巴结转移病例,不管病灶大小,都分为I期。侵犯邻近器官无淋巴结转移者分为Ⅱ期;有淋巴结转移者分为Ⅲ期,有淋巴结转移者还需结合受累淋巴结的数量和大小及有无囊外扩散进行细分期,但忽略单侧或双侧淋巴结转移。新分期重视了淋巴结状态,笔者临床实践中也体会到淋巴结状态是影响预后的主要因素。另外,新分期条理性较强,可粗略地将分期分为:I期病灶局限于外阴,侵犯邻近器官为Ⅱ期。有淋巴结转移为Ⅲ期,远处转移为Ⅳ 期,易懂易记。




宫颈癌
从1953年开始FIGO就采用的宫颈癌临床分期至今未改变。本次新分期变动也不变,有些细微变动,如浸润深度以3 mm为界或以>3 rain为标准等.这些需在日常工作中加以留意。较大变化是在新分期中将1I a细分为II a 和Ⅱ8 两个亚
期。因为在旧分期(表3)中,不论宫颈肿瘤病灶本身的大小,只要肿瘤侵犯阴道,哪怕仅有一点点,都分为Ⅱa期。实际上笔者在临床上发现,有些宫颈肿瘤病灶较小的Ⅱa期患者.即使肿瘤已侵犯阴道穹窿,其预后要比I 期好。所以从2003
年第二版(FIGO和IGCS妇科恶性肿瘤临床实践指南》起将Ⅱa期分为两个部分,将其中病灶最大径线44 cm者的治疗归入I -期,而病灶最大径线>4 cm者治疗归人I破期。本次修订的新分期将此明确见表4,将侵犯阴道但宫颈病灶最大径线44 cm者分为Ⅱa。期,侵犯阴道、宫颈病灶最大径线>4 cm者分为Ⅱa2期,以方便治疗上的描述和预后判断。由于相当部分宫颈癌单独采用放射治疗,这次修订仍未能解决将宫颈癌临床分期改为手术一病理分期问题。因为如果不采用手术一病理分期.就无法在分期中体现出影响预后的主要因素一淋巴结状态。所以,在决定手术后的辅助治疗和判断预后等方面,应结合手术中发现和术后病理结果综合考虑。









子宫内膜癌
1971年起FIGO对子宫内膜癌采用临床分期,1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期,见表5。本次子宫内膜癌的分期改动较多,见表6,首先,删除原来肿瘤局限在子宫内膜的I 期,将其与原I 期合并为I 期。有宫颈内膜腺体受累原分期是Ⅱ ,现应当认为是I期,而不再认为是Ⅱ期。其次,腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性旧分期为Ⅲ 期,但新分期中删去细胞学检查结果,即认为细胞学阳性结果不改变分期。这基于近年多项大样本病例对照研究结果.认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系。另外,在Ⅲc期中再细分Ⅲc。和Ⅲ 期,将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。




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凡昌琛 发表于 2011-12-8 04:44:57 |显示全部楼层
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恩超使者 发表于 2011-12-27 18:58:24 |显示全部楼层
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femalecare 发表于 2012-5-6 23:34:44 |显示全部楼层




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