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妇产科妇科肿瘤化疗知情同意书模板妇产科妇科肿瘤化疗知情同意书模板妇产科妇科肿瘤化

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admin 发表于 2011-12-3 20:43:47 |显示全部楼层
妇产科妇科肿瘤化疗知情同意书模板妇产科妇科肿瘤化疗知情同意书模板


____________医院
妇科肿瘤化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                    ,需要进行化疗。
1.疾病介绍:
恶 性肿瘤是危害人体健康的重要疾病,中晚期可发生全身不同器官的转移。其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一,是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联 合或单独使用,对肿瘤细胞进行作用,对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长,达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同 步放化疗,对少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗、胸腔注射、鞘内注射、心包内注射及局部间质注射 等。
由于采用的化疗药物有细胞毒性,在发挥抗肿瘤作用的同时,也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用,不同组织系统表现各异。 如 对血液系统可抑制骨髓增生,引起白细胞减少、贫血、血小板减少,导致机体发热、器官内出血等症状;对消化系统可引起恶心,呕吐等常见症状;对循环系统可引 起心律失常,心肌缺血;少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等,严重时危及生命。有时化疗用药局部也会产生静脉炎、局部血栓等。
2.拟实施的医疗方案:
□方案一   中心静脉穿刺化疗
□方案二   全身化疗
□方案三   腹腔穿刺化疗
□方案四   椎管内穿刺化疗
□方案五   胸腔穿刺化疗
□其他方案
3.麻醉方式:
一般无需麻醉或于局部麻醉下进行;特殊情况下,视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。
4.拟实施医疗方案的目的及预期效果:
多数肿瘤经过化疗后,可以达到治愈或控制肿瘤的目的,可以长期无瘤生存,复发后再次进行治疗,预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药,或化疗一定时期后产生获得性耐药,需进行化疗方案的更改,甚至进行姑息治疗,预后较差。

其他





治疗潜在风险和对策
医生告知我如下肿瘤化疗中可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何医疗操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策:
1)行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于:
(1)麻醉及心、脑血管意外;
(2)误穿动脉及术后出血;
(3)气胸、血胸、胸腔积液;
(4)中心静脉导管或置入化疗导管感染,需取出;
(5)化疗导管堵塞;
(6)导管折断等罕见并发症;
(7)恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等;
(8)骨髓抑制,引起血象下降、出血及感染等;
(9)对心、肺、肝、肾和膀胱功能等造成不同程度的损害;
(10)化疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性、药物性皮疹、严重周围神经及中枢神经病变、过敏性休克,严重者死亡;
(11)血栓形成(造成脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓形成);
(12)化疗药物刺激性较强,易造成静脉炎,引起药物外渗和外漏,致局部组织损伤,严重者可引起组织坏死,影响相应功能;
(13)有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险;
(14)化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗,化疗疗效不佳、耐药、病情进展,需更换其他化疗药物;
(15)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:_______________________________。

2)行全身化疗的风险包括但不限于:
(1)化疗药物过敏,严重时可致过敏性休克,甚至死亡;
(2)骨髓抑制,白细胞降低,严重时可致重症感染、发热、出血,尤其是重要脏器出血,如脑出血、胃出血、肺出血等;
(3)胃肠道反应,恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻,严重时可致脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡;
(4)肝、肾及膀胱功能损害,严重时致肝、肾功能衰竭;
(5)心脏或肺功能损害,严重的可致肺纤维化、肺功能受损及呼吸衰竭;心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心力衰竭;
(6)化疗药物刺激性较强,易造成该静脉炎,引起药物外渗和外漏,致局部组织损伤,严重者可引起组织坏死,影响相应功能,其他影响如药物热等;
(7)手足综合征,脱发,严重周围及中枢神经受损等;
(8)全身或局部色素沉着以及其他毒副作用;
(9)血栓形成(造成脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓形成);
(10)有些患者于化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险;
(11)化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗,化疗效果不佳或病情进展、化疗药耐药,需更换药物;
(12)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:_________________________________
_________________________________________

3)腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于:
(1)麻醉药物过敏及心、脑血管意外;
(2)穿刺致出血、血栓发生;
(3)穿刺部位感染;
(4)周围组织或脏器损伤,如肠损伤、肠穿孔、肠瘘、肠梗阻、膀胱损伤等,严重者可危及生命;
(5)穿刺失败及其他不可预料的情况;
(6)穿刺后药物误入肠管、膀胱等;
(7)其他不可预料反应,如腹腔热化疗的热损伤;
(8)其他风险见中心静脉穿刺化疗(1)至(5);
(9)除上述情况外,尚有可能发生其他并发症,需再向患者及家属补充说明___
____________________________________________________________

4)椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于:
(1)麻醉药物过敏及心、脑血管意外;
(2)周围及中枢神经损伤,致相应脏器和功能受损,如截瘫、不全脊髓损伤;
(3)心脏骤停;
(4)穿刺部位血管损伤、气栓、血栓、出血、感染;
(5)低血压,呼吸抑制,心脏抑制,头痛,腰背痛,继发脑膜炎,神经肌肉受损;
(6)其他风险见全身化疗;
(7)除上述情况外,尚有可能发生其他并发症,需再向患者及家属补充说明________________________________________________________________

5)胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于:
(1)麻醉药物过敏及心、脑血管意外;
(2)出血、血栓;
(3)穿刺感染;
(4)穿刺时心、肺及周围组织或脏器损伤,如气胸、血气胸、空气栓塞、肝出血、纵隔移位致心脏骤停,严重时死亡;
(5)肺复张性反应,肺水肿,脑血栓及肺纤维化等,严重时危及生命;
(6)其他不可预料的反应;
(7)化疗药物相关风险见全身化疗风险部分;
(8)除上述情况外,尚有可能发生其他并发症,需再向患者及家属补充说明________________________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险:




一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l         我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了相关问题。
l         我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
l         我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。
l         我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。
l         我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l         我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。

患者签名                           签名日期         年         月         日身份证号                           联系电话                                    
通讯地址                                                                    

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日身份证号                           联系电话                                    
通讯地址                                                                    


医生陈述
我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日
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覆雪蓝枫 发表于 2012-7-28 11:34:54 |显示全部楼层
顶你,支持楼主!有意思
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iohwm 发表于 2013-2-15 08:37:16 |显示全部楼层
牛啊,想不到的强帖
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